17 augusti 2014

Dissociation – två olika grupper av problem?

Dissociation är ett begrepp som innehåller många olika tillstånd, och vad som ska räknas in i dissociationsbegreppet, och vilket perspektiv en eventuell syn kring dissociation som helhet ska ha, råder det rätt delade uppfattningar om. Begreppet har efterhand vidgats och kan inbegripa nästan alla symptom som rör förändrat medvetandetillstånd eller att man förlorar mental eller beteendemässig kontroll. Alla är inte överens om att allt ska räknas in, tvärtom är definitionerna av begreppen en enda röra av olika teorier som hävdar olika saker.

Detta i sig försvårar kommunikation kring dissociation, det är risk att man använder samma ord för olika saker, och att man också har olika syn på vad dissociation är eller beror på (om man nu har någon sån syn alls). Om någon refererar till att hen dissocierat kan det ibland betyda att hen försvann bort och kände sig helt frånvarande, en annan kan mena att hen låg och skakade i epilepsiliknande kramper och en tredje menar att en annan del av personligheten varit framme och att hen (delen som pratar) inte alls minns vad som hände under den tiden.



DSM och ICD

Att det inte finns någon gemensam helhetssyn blir tydligt bla genom att de två diagnossystem som används i Sverige klassificerar dissociation och vad som räknas som dissociation olika. I ICD-10 ser man dissociation som konversionstillstånd, och en hel rad tillstånd med funktionella neurologiska symptom räknas dit. Däremot räknas inte depersonalisering och derealisering in i den kategorin.

I DSM har man skilt på konversionstillstånd (som där kallas ”funktionell neurologisk störning”) och dissociativa tillstånd. Bland de dissociativa tillstånden räknar man med depersonalisation och derealisering.




Det dissociativa spektrumet

Ett vanligt sätt att se på dissociation är att se det som ett spektrum, där man tänker sig att det rör sig om olika svårighetsgrader av dissociation, som tar sig olika uttryck. I ena änden av spektrumet finns vardaglig och icke-patologisk dissociation, som highway hypnosis, dagdrömmande och liknande, och i den andra änden finns dissociativ identitetsstörning, vilket innebär att någons jag är splittrat i flera olika delar. Däremellan finns alla andra dissociativa uttryck, tex depersonalisation, somatoform dissociation och dissociativ amnesi.

Marlene Steinberg (som bla utvecklade SCID-D, ett diagnosiskt verktyg för dissociativa symptom) menar att det finns fem ryggradssymptom vid dissociation; amnesi, depersonalisation, derealisation, identitetsförvirring och identitetsvariation. Dessa fem symptom utgör grunden för tanken om det dissociativa spektrumet, och det är också denna synen som ligger till grund för hur man definierar dissociation i DSM. I stort ser man enligt denna modellen dissociation som ett enhetligt fenomen, där de olika dissociativa tillstånden beror på olika grad av dissociation.




Strukturell dissociation

Ett annat sätt att se på dissociation hittar man i teorin om strukturell dissociation. Där är en av grundtankarna att dissociation handlar om  att personligheten splittrats pga trauman. Man anser också att det är detta - att det ska finnas en splittring, en strukturell dissociation - som krävs för att någons problem ska definieras som dissociation.

Denna synen innebär att en del symptom som brukar klassas som dissociativa inte gör det. Det kan handla tex om de icke-patologiska tillstånden (dagdrömmar och liknande) eller trans. Att ”försvinna bort” när något är jobbigt, eller allvarligare former av depersonalisering och derealisering, räknas bara som dissociation om orsaken till dem är en splittring i personligheten. Man tänker sig att det annars rör sig om förändrade medvetandetillstånd. Förändrade medvetandetillstånd kan förekomma hos fullt friska personer, men det kan också förekomma i patologiska former, antingen som en del av en annan problematik, eller att något som i sig inte är sjukt (tex att dagdrömma) kan ta sig onormala former (tex om man dagdrömmer flera timmar om dagen och använder det för att avskärma sig från verkligheten). Inget av det räknas enligt denna teorin som dissociation.

Många av de sätt vi har att klassificera problem utgår från symptomen snarare än orsakerna. I strukturell dissociation utgår man från orsakerna, att dissociationen ska bero på trauman. Detta gör att man kan se dissociation som en grupp av problem som i och för sig kan vara av olika svårighetsgrad, men som det ändå kan vara vettigt att bemöta på liknande sätt och tex möjligt att använda liknande behandlingsformer för.




Bilaterala teorin; avskärmning och avtrubbning

En teori som kanske inte är lika känd, men som kommit på senare år, är den bilaterala teorin. Den bygger på att det i studier har visat sig att det finns skäl att tro att det som brukar räknas som dissociation i själva verket rör sig om två olika fenomen; avskärmning (compartmentalization) och avtrubbning (detachment).

”Vi definierar avtrubbning som ett förändrat medvetandetillstånd som karakteriseras av en känsla av att vara avskild från sig själv (som vid depersonalisation) eller världen (som vid derealisation). Vissa författare har föreslagit att det kan finnas en distinkt biologisk/fysiologisk grund för detta tillstånd. Det verkar uppstå vid intensiv skräck, och under vissa omständigheter kan det utvecklas till ett kroniskt eller återkommande tillstånd, kanske med miljöbetingade eller interpersonella utlösande faktorer. Avskärmning, å andra sidan, karakteriseras av en oförmåga att medvetet kontrollera handlingar eller kognitiva processer som man normalt kan kontrollera. Vid detta fenomen förblir känslomässiga processer eller information intakta i det kognitiva systemet, trots att de inte går att nå; på grund av det kan man betrakta dem som ”avskärmade”. Med detta synsättet är avtrubbning och avskärmning  olika i sitt slag, snarare än att det rör sig om olika grader av samma fenomen, ett synsätt som tydligt står i kontrast till det traditionella konceptet som rör det dissociativa spektrat.”

Från artikeln ”Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications”, Holmes mfl. (Min översättning.)


Avtrubbning kan vara både lindriga tillfälliga tillstånd som inte orsakar något lidande, och kroniska tillstånd som påverkar ens liv i stor utsträckning (tex som vid depersonalisationssyndrom). Det kan vara så att detta fenomen uppstår som en biologisk försvarsmekanism som har som syfte att undvika effekter man kan få vid överväldigande hotfulla situationer. Om man ska räkna dessa symptom som dissociation eller inte, är en av de saker som varit återkommande att man varit oense om när det rört sig om att definiera och klassificera dissociation. I detta synsättet räknar man alltså det som en av två olika typer.

Det man här räknar till avskärmning är dissociativ amnesi och ”oförklarliga” neurologiska symptom av den typ som brukar räknas som konversionstillstånd; tex att man blir oförmögen att röra sig, tappar känsel, har kramper eller pseudo-hallucinationer. Man tänker sig också att andra tillstånd där dissociativ amnesi är en central del kan räknas till denna gruppen, tex fugue eller DID, men anser att detta behöver undersökas mer.


Spelar det nån roll om det är ett eller två fenomen?

Även om det rör sig om två olika typer av dissociation, så handlar det om en form av dissociativa spektrum, där svårighetsgraderna och uttrycken för både avtrubbning och avskärmning kan vara olika. De förekommer också ofta samtidigt. Faktum är att när man gjort undersökningar där man skapat statistik över ifall de två olika grupperna av symptom förekommer hos en grupp av människor, har det visat sig att det är fenomen som ofta överlappar varandra, och att många har symptom från båda grupperna. Vid vissa tillstånd är det typiskt att man har symptom från båda grupperna, tex vid PTSD, men det finns också tillstånd där man bara brukar ha symptom från den ena gruppen, tex vid somatoform problematik (avskärmning) eller vid depersonalisation (avtrubbning).

Man kan ju då fråga sig varför det spelar så stor roll ifall man ser det som ett eller två spektrum, om det ändå är så att symptomen överlappar varandra och många har symptom både från avtrubbnings-gruppen och från avskärmnings-gruppen?

Om det klargörs ifall det faktiskt rör sig om två olika fenomen kan det underlätta i kommunikationen kring dissociativ problematik, och det kan bli tydligare att samma behandlingsmetoder inte fungerar eller är lämpliga vid alla olika typer av dissociation. Vid avskärmning handlar det om att man behöver nå och integrera (när det är lämpligt och möjligt) det material som avskärmats. Vid avtrubbning behöver behandling istället handla om att försöka begränsa avtrubbningen och få den att upphöra, och att förebygga så avtrubbningen inte triggas igång. Vid tillstånd där det förekommer både avskärmning och avtrubbning kan synen att det rör sig om två olika saker vara till hjälp tex för att inte det ena ska tappas bort i behandlingen.






Källor:

Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications
Av Holmes, Brown, Mansell, Fearon, Hunter, Frasquilho och Oakley


Different Types of “Dissociation” Have Different Psychological Mechanisms
Av Richard J. Brown


Feeling unreal, Depersonalization Disorder and the Loss of the Self
av Daphne Simeon, MD och Jeffrey Abugel


Internationell statistisk , klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem
Systematisk förteckning, Svensk version 2011 (ICD-10-SE)


The haunted self
av Onno van der Hart, Ellert R. S. Nijenhuis och Kathy Steele


Therapeutic dissociation: Compartmentalization and absorption
Av Brad Earl Bowins


Natur & Kulturs Psykologilexikon
uppslagsord: dissociativt syndrom


Nätartikelserien, del 1-5
av TraumaTriumf


Wikipedia
uppslagsord: konversionssyndrom



Alla sidor är besökta sommaren 2014.





Alla kommentarer granskas innan de publiceras. Kommentarfältet är inte för debatt. Vill du debattera kan du tex ta upp ämnet i Psykbubblan.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar

Inlägg utvalda av slumpen